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男性
女性
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・お名前
・ふりがな
・性別
男
女
・年齢
歳
・介護保険
申請済み
未申請
・要介護度
非該当
要支援
1
2
3
4
5
・有効期限
平成
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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21
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
■御希望のサービス
長期入所
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■通信欄(その他のご希望)■
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